إليسيو بيريز-ستابلدكتور في الطب، هو مدير المعهد الوطني لصحة الأقليات والتفاوتات الصحية (نيمهد) في المعاهد الوطنية للصحة (NIH). جلس مع WebMD لمناقشة مجال التفاوتات الصحية وكيف تهدف دراساته إلى تحسين التدخلات ليس فقط في الإعدادات السريرية، ولكن عبر المجتمعات.
ملاحظة المحرر: تم تحرير هذه المقابلة من أجل الطول والوضوح.
ويب ميد: تعتبر الفوارق الصحية مجالًا جديدًا نسبيًا. ما هو تركيزها والغرض منها؟
بيريز-ستابل: وفيما يتعلق بالنتائج الصحية، يكون أداء الفقراء أسوأ من أداء الأشخاص الذين لديهم موارد أكبر. وقد لوحظ قبل 40 عامًا أن الأمريكيين من أصل أفريقي والمجموعات الأخرى – وخاصة الأمريكيين الهنود وسكان ألاسكا الأصليين – كانت نتائجهم أسوأ بكثير مقارنة بالنتائج العامة أو السكان الأمريكيين البيض. لذا، هناك حالة يمكن الوقاية منها، وليس لأن شخصًا ما لديه جينة سيئة أو يتصرف بشكل سيئ. إنه ينبع من عامل الهوية، وهو العامل الديموغرافي الاجتماعي.
ويب ميد: ما الذي جذبك إلى الفوارق الصحية؟
بيريز-ستابل: عندما كنت مقيمًا منذ حوالي 40 عامًا، لاحظت أن مرضاي من أصل لاتيني/إسباني يتفاعلون معي بشكل مختلف. شعرت بهذا الارتباط والسند. سألت: “ما الأمر بالنسبة لكوني لاتينيًا؟ هل كان ذلك لأنني أتقن اللغة الإسبانية؟” لا، كانت هناك أشياء أخرى معنية، وهذا قادني إلى البحث في هذا المجال.
لقد بدأ الأمر بنموذج التواصل بين المريض والطبيب، ورغم أن اللغة كانت عاملاً رئيسياً، فقد تطور الأمر من هناك. ثم توسع تدريجياً ليشمل كافة الفئات العرقية والإثنية ــ وأدركنا أن النتائج في بعض الأحيان تكون أفضل من النتائج العامة.
ويب إم دي: قام معهدك بتمويل دراسة تظهر أن التفاوتات العرقية والعنصرية تكلف الولايات المتحدة ما يصل إلى 451 مليار دولار سنويا. كسر ذلك.
بيريز-ستابل: إن معظم التكاليف التي تتحملها المجتمعات تأتي من الوفاة المبكرة – الأشخاص الذين يموتون في وقت مبكر للغاية ونفقد إنتاجيتهم في وظائفهم وفي مجتمعهم مع أسرهم. تعيش المرأة الأمريكية في المتوسط حتى أوائل الثمانينات من عمرها، بينما يعيش الذكور أصغر منها بسنتين إلى ثلاث سنوات، لذا يمكنك تكوين فكرة عن المكان الذي يجب أن نكون فيه.
عندما يمرض الناس ولا يعودون قادرين على العمل أو يكون عملهم محدودًا، فهذه تكلفة. من المفترض، مع التدخل المناسب، كان بإمكانهم العمل لمدة 5 أو 10 سنوات أخرى. الشخص الذي يعاني من ارتفاع ضغط الدم لا يستطيع السيطرة عليه ويصاب بسكتة دماغية عند سن الستين – فهو لا يزال في مقتبل الحياة العملية. ربما يفكرون في التقاعد، لكنهم ما زالوا يعملون، ولن يكونوا نفس المتقاعدين بعد إصابتهم بسكتة دماغية كبيرة.
وهناك مجال آخر يتمثل في تكاليف الرعاية الصحية الزائدة. فعندما يمرض المرء، فإنه يحتاج إلى المزيد من التشخيص والعلاج. وتكلف الوقاية موارد، ولكن ربما كانت لتكلف أقل. فلنقل مثلاً إن كليتي تفشل وأحتاج إلى عملية زرع أو غسيل كلى. وهذا يعني عشرات الآلاف من الدولارات على أساس منتظم. حسناً، لو كنت تناولت دواءً معيناً، لكان بوسعي أن أمنع الفشل الكلوي أو أؤخره لمدة تتراوح بين عشرة إلى خمسة عشر عاماً.
ويب ميد: هل تلعب العوامل البيولوجية دورًا أيضًا؟
بيريز-ستابل: علم الأحياء جزء من هذا لأننا جميعًا أنظمة حية لها بيولوجيا وسلوك. أحد المفاهيم المهمة هو العرق أو العرق. ليس لديها صيغة بيولوجية. هناك مكونات لذلك، وهنا يرتبك الناس.
على سبيل المثال، كانت أميركا اللاتينية على مدى 500 عام عبارة عن مزيج من الناس من أفريقيا، والسكان الأصليين من الأميركيتين، والمستعمرين الأوروبيين. لقد مرت عشرون جيلاً، والآن هناك خلطات مختلفة.
أعتقد أنه لم يتم اكتشاف المسارات البيولوجية التي قد تختلف حسب الضغوطات الاجتماعية والاقتصادية أو الهوية – أشياء مثل المسارات الأيضية التي تؤدي إلى مرض السكري: لماذا لا يصاب كل شخص يعاني من ارتفاع وزن الجسم بمرض السكري؟ انها ليست حتى 50٪. بعض الناس – لا نعرف ما هي مدى تأثرهم.
هناك أيضًا جينات تزيد من مخاطر الإصابة ببعض أنواع السرطان. وربما يكون جين سرطان الثدي هو الأكثر شهرة. ولكن هناك في الواقع جين يحمي من سرطان الثدي، وقد تم اكتشافه فقط لدى النساء من أصول أصلية من أمريكا اللاتينية.
ويب إم دي: يُظهِر عملك أن الظروف البيئية والمعيشية تؤثر على كيفية تعبير الجينات عن نفسها. هل يمكنك شرح كيفية عمل ذلك؟
بيريز-ستابل: هذا هو مجال علم الجينوم الاجتماعي. إنه يتطور. يتضمن مفهوم الجينوم التغيرات التي تحدث للجين نتيجة لعوامل خارجية. وقد تمت دراسة هذا الأمر بشكل أكبر في مجالات صحة القلب والأوعية الدموية، والربو، وصحة الأم، وقليلًا من السرطان.
على سبيل المثال، إذا كان عمرك أقل من 5 سنوات وكنت متوترًا للغاية – بسبب وجود عائلة مختلة، أو ربما نقص الطعام، أو ربما العنف في سياقات معينة – فإن هذه الأحداث السلبية تغير الجينوم الخاص بك بطريقة ربما بعد 30 عامًا. سوف تصاب بالمرض هذه فرضية.
نرى سوء السكن، أو نقص الغذاء الجيد، أو عدم وجود ارتباط مع والديك. وقد يكون لهذه التأثيرات تأثيرات قصيرة المدى، ويمكننا دراسة ذلك بسهولة أكبر. ولكن ماذا يعني ذلك بعد 30 أو 40 سنة؟ من الصعب حقًا الدراسة لأننا لا نحتفظ بهذا النوع من البيانات عن الأشخاص طوال هذا الوقت.
ويب إم دي: اشرح كيف تحالف المشاركة المجتمعية أنك ساعدت في توجيه معالجة نتائج COVID-19 المختلفة في المجتمعات المحرومة.
بيريز-ستابل: وفي صيف 2020، كانت هناك دراسة لاختبار لقاح موديرنا. بعد الشهر الأول أو نحو ذلك، كان 90% من المتطوعين في الدراسة من البيض. قال الدكتور فرانسيس كولينز (المدير السابق للمعاهد الوطنية للصحة) لا يمكننا السماح بذلك.
لقد ناقشنا جميعًا الاستراتيجيات. ومن تلك المحادثات المبكرة، وُلدت مبادرة CEAL. أردنا إنشاء بنية أساسية لتنشيط المجتمع. في البداية، كان الهدف هو “المشاركة في هذه التجربة السريرية”، لأننا لم نكن نعرف ما ستكون عليه النتيجة. بمجرد طرح اللقاح في ديسمبر (2020)، كان علينا إقناع الجميع بالحصول على التطعيم.
لقد رأينا مدى سوء أداء المجتمعات السوداء، من اللاتينيين، والهنود الأميركيين، وسكان هاواي الأصليين/جزر المحيط الهادئ. كانت الوفيات أعلى من المتوسط بمرتين إلى ثلاث مرات، لكننا رأينا بحلول خريف عام 2022 أن معدلات الوفيات انخفضت على نطاق واسع وأن الفجوات تقلصت أو زالت. لقد كان الأمر ناجحًا.
نحن في منتصف مرحلة انتقالية، لكن سيستمر مركز CEAL في العمل كبنية أساسية للمشاركة المجتمعية والشراكة بين المنظمات المجتمعية والباحثين الأكاديميين لإحداث فرق في صحة هذه المجتمعات. لدينا الآن 21 فريقًا في جميع أنحاء البلاد.
ويب ميد: لقد تحدثت عن بعض النتائج التي كانت أفضل. لقد أظهرت إحدى مجالات دراستك أن الأميركيين من أصل أفريقي الذين يمارسون سلوكيات غير صحية هم أكثر مقاومة للاكتئاب من البيض ومعظم اللاتينيين. ما هي العوامل التي قد تكون مؤثرة؟
بيريز-ستابل: حقيقة أن الأمريكيين من أصل أفريقي لديهم نسبة أقل من الاكتئاب المشخص، وفي الواقع أقل انتحارًا – وهذا أمر معروف منذ فترة طويلة. اللاتينيون بينهما. إنهم ليسوا في مستوى عالٍ مثل الأشخاص البيض، لكنهم ليسوا في مستوى منخفض مثل الأشخاص السود.
الفكرة هي أنك تأكل أو تشرب أو تدخن بدلاً من أن تصاب بالاكتئاب. في المرة الأولى التي سمعت فيها عن هذا (من خلال بحث اجتماعي رائد أجراه جيمس جاكسون من جامعة ميشيغان)، لم أستطع تصديقه، لذا اخترنا اختباره بين اللاتينيين لأنه لم تكن هناك بيانات عن اللاتينيين. كانت المشتبه بهم المعتادون ــ نمط الحياة المستقر، والتدخين، وشرب الخمر ــ هي السلوكيات غير الصحية الرئيسية. وربما كان سوء التغذية هو السبب الرابع، وهو الأصعب قياساً.
بين البورتوريكيين، باستخدام (دراسة صحة المجتمع الإسباني/دراسة اللاتينيين) رأينا اتجاهًا: أن التوتر المزمن لم يؤدي إلى المزيد من أعراض الاكتئاب، ولكنه أدى إلى المزيد من السلوكيات غير الصحية. لكن الأميركيين المكسيكيين لم يتناسبوا مع هذا النموذج على الإطلاق. (إن ثلثي اللاتينيين في الولايات المتحدة لديهم خلفيات مكسيكية). وقد جعلهم التوتر أكثر اكتئابا، ولم ينخرطوا في المزيد من السلوكيات غير الصحية للتأقلم.
ولم يكن الأمر مرتبطًا بجنس محدد لأن أحجام العينات لم تكن كبيرة بما يكفي، ولم نتمكن من قول أي شيء عن الكوبيين أو سكان أمريكا الوسطى.
ويب إم دي: من بين المواضيع التي تهمك أيضًا هو كيفية تأثير التراث اللاتيني والتكيف مع الثقافة الأمريكية على سلوك التدخين. هل يمكنك التوسع في هذا الموضوع؟
بيريز-ستابل: أنا كوبي نفسي. وفي كوبا، كان تدخين السجائر أكثر انتشارا. في الولايات المتحدة، يدخن اللاتينيون بمعدلات أقل. مرة أخرى، تعتمد البيانات الأمريكية على المكسيكيين. أما بالنسبة للأمريكيين من أصل كوبي والبورتوريكيين، فإن النمط السائد هو التدخين المكثف وارتفاع المعدلات. وأعتقد أن هذا متسق إلى حد ما.
حسناً، إن المكسيكيين وأميركا الوسطى ـ ومن الغريب أن الدومينيكان ـ يدخنون بمعدلات أقل كثيراً.
بشكل عام، سوف يتأثر بالحراك الاجتماعي أيضًا. بشكل عام، النساء، عندما يصبحن أكثر تثاقفًا، يصبحن أكثر عرضة للتدخين والرجال أقل عرضة للتدخين. قد يكون الدور التقليدي للمرأة في ثقافة أمريكا اللاتينية بمثابة عامل وقائي ضد السجائر والكحول. هذه إحدى الفرضيات.
بالنسبة للرجال في الولايات المتحدة، هناك بيئة اجتماعية حيث لا يكون التدخين دائمًا رائعًا كما كان الحال في أمريكا اللاتينية. ونحن نرى الشيء نفسه مع الذكور الصينيين المهاجرين إلى الولايات المتحدة. كانت معدلات التدخين مرتفعة عندما كانوا في الصين. لقد جاؤوا إلى الولايات المتحدة، وانخفضت معدلات التدخين لديهم بشكل كبير.
ويب ميد: ما الذي يمكن أن يفعله المرضى والأطباء للتأكد من أنهم يأخذون في الاعتبار جميع العوامل التي تؤدي إلى النتائج الصحية – ويتلقون أو يقدمون أفضل رعاية؟
بيريز-ستابل: إن ما لا يجيده الأطباء في بعض الأحيان – وليس خطأهم؛ بل إن النظام لا يجعل الأمر سهلاً – هو فهم من هو المريض في سياقه الاجتماعي.
نحن نعرف أعمارهم وجنسهم. وعادة ما نعرف خلفيتهم العرقية والإثنية. وفي بعض الأحيان يسأل الناس عن مكان الميلاد. ومن المهم معرفة المكان الأصلي الذي ولد فيه مرضاك – ربما ليس بالنسبة للكثيرين، ولكن بالنسبة للبعض – لذلك يجب أن نعرف أنهم هاجروا إلى جزء من البلاد ولكن عائلاتهم من جزء آخر. وبالنسبة للمهاجرين، هذا مهم.
ومن ثم، غالبًا ما يتم تجاهل الوضع الاجتماعي والاقتصادي تمامًا في الرعاية السريرية. إن معرفة التحصيل التعليمي لمرضاك على الأقل يساعدك على التواصل بشكل أفضل، وفهم المجالات التي يجب أن تكون فيها أكثر واقعية أو أكثر تطورًا اعتمادًا على خلفيتهم التعليمية وتوفير الشعور بأنك لا تهددهم عندما تسأل، “إلى أي مدى وصلت؟ اذهب مع المدرسة؟”
ويب إم دي: تحدث عن مبادرة “فهم ومعالجة تأثير العنصرية الهيكلية والتمييز على صحة الأقليات والفوارق الصحية”.
بيريز-ستابل:لقد قمنا بتمويل 38 منحة بحثية. وكانت أغلب هذه المنح رصدية، حيث بحثنا في الارتباطات بين الهياكل التي تسبب نتائج سلبية. وقد وجدنا، على سبيل المثال، أن المناطق التي تتمتع بموارد اجتماعية أقل تعاني على وجه التحديد من سوء الرعاية في حالات النوبات القلبية وزراعة الأعضاء.
إن الدراسات التي تتناول التدخل تستغرق بعض الوقت حتى تتطور، ولكن المعهد الوطني للصحة قد خصص الموارد اللازمة للقيام بذلك باستخدام نهج قائم على المجتمع. وسوف تتناول أغلب هذه الدراسات أموراً تتعلق بالقدرة على الوصول إلى الغذاء الصحي بأسعار معقولة، وكيف يمكننا التأثير على الإسكان، والمساحات الخضراء، والعنف المجتمعي، والرعاية الصحية. فضلاً عن جودة التعليم، وهو أمر أكثر صعوبة.
وبما أن المجتمعات لا تعيش في عزلة، فهي تحتاج إلى رعاية صحية جيدة، وتحتاج أنظمة الرعاية الصحية إلى معرفة مجتمعاتها، لذا فإن الأمر يعمل في الاتجاهين.
اكتشاف المزيد من LoveyDoveye
اشترك للحصول على أحدث التدوينات المرسلة إلى بريدك الإلكتروني.