إخراج العنصرية من معادلة أمراض الكلى


ظهرت أول علامة على وجود مشكلة لدى كيرتس وارفيلد في عام 2005، عندما وجد اختبار معملي بروتينًا في بوله أثناء فحص روتيني. في عام 2012، تم تشخيص وارفيلد بمرض الكلى في المرحلة الثالثة. بعد عامين، بدأ غسيل الكلى.

“عندما يتم تشخيصك، فإنك تجلس هناك مثل الغزال أمام المصابيح الأمامية للسيارة. أنت لا تعرف ما يحدث. أنت لا تعرف ما الذي سيحدث بعد ذلك”، كما قال وارفيلد. “كل ما تعرفه هو أنك مصاب بهذا المرض”.

كان وارفيلد، وهو رجل أسود، يبلغ من العمر 52 عامًا، ويتمتع بصحة جيدة، وليس لديه تاريخ عائلي للإصابة بأمراض الكلى. ومع تدهور حالته وشق طريقه عبر خيارات العلاج، تعرض لشكل من أشكال العنصرية دون أن يعرفه: معادلة رياضية تحسب عرقه عندما تقدر وظائف كليته.

تُعَد هذه المعادلة، التي تُسمى معدل الترشيح الكبيبي المقدر أو eGFR، متغيرًا مهمًا يساعد في تحديد مسار العلاج لحوالي 37 مليون شخص مصاب بأمراض الكلى في جميع أنحاء البلاد. تقدر معادلة eGFR مدى كفاءة كلى الشخص في تصفية الدم، مع مراعاة عمر الشخص وجنسه ومستويات الكرياتينين، وهو منتج نفايات طبيعي تصنعه أجسام الناس ويتم التخلص منه من خلال الكلى. لكنها تضمنت منذ فترة طويلة متغيرًا مثيرًا للجدل: العرق.

إذا حدد شخص ما نفسه بأنه أسود، فإن المعادلة تعدل درجته، وتزيدها. ولا يتم احتساب أي أعراق أخرى في المعادلة. ونتيجة لذلك، فإن السود لديهم درجات أعلى في معدل الترشيح الكبيبي مقارنة بالأشخاص من أعراق أخرى. وتؤثر هذه الدرجات، التي تقدر مدى كفاءة عمل الكلى، على توصيات الأطباء بالعلاج. وكلما انخفضت الدرجة، زادت احتمالية بدء المريض في غسيل الكلى أو حتى تلقي عملية زرع كلية.

مع تزايد دراسة التفاوتات التي يواجهها السود المصابون بأمراض الكلى، أصبح معدل الترشيح الكبيبي المقدر القائم على العرق محل تحدي متزايد من قبل أطباء أمراض الكلى، والمنظمات البارزة لأمراض الكلى، والأهم من ذلك، طلاب الطب الذين سألوا معلميهم عن الأساس البيولوجي للتمييز بين السود وغير السود.

كان وارفيلد يدافع عن الأشخاص الآخرين المصابين بأمراض الكلى منذ أن خضع لعملية زرع الكلى في عام 2015. وانضم إلى فريق عمل متعدد المنظمات بقيادة مؤسسة الكلى الوطنية في عام 2020. وقضت فرقة العمل أشهرًا في التعمق في هذه القضية، متحدية إدراج العرق في معدل الترشيح الكبيبي الإلكتروني (eGFR)، وفي النهاية بدأ معادلتين جديدتين لتقدير وظائف الكلى.

ظهرت المعادلات الجديدة المحايدة للعرق في الخريف الماضي. وفي فبراير، قامت الشبكة المتحدة لمشاركة الأعضاء (UNOS)، وهي المنظمة غير الربحية التي تدير نظام التبرع بالأعضاء وزراعتها في الولايات المتحدة، مقترح إسقاط استخدام eGFR العنصري لصالح eGFR المحايد للعرق. ونتيجة لهذا فإن رعاية الكلى في الولايات المتحدة تمر بلحظة فاصلة في تجاوز معادلة عنصرية مؤسسية راسخة.

يعد إسقاط عامل العرق من تقديرات الكلى خطوة حاسمة في تقليل الفوارق في أمراض الكلى وعلاجها، وفقًا للمتخصصين في فرقة العمل التابعة لمؤسسة الكلى الوطنية. يتعرض الأمريكيون السود لخطر غير متناسب بالنسبة للحالات التي تساهم في الإصابة بأمراض الكلى، مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري وأمراض القلب. في حين أن السود يشكلون أقل من 14% من السكان في الولايات المتحدة، فإنهم يشملون 35% من الأشخاص الذين يخضعون لغسيل الكلى، وفقًا لمؤسسة الكلى الوطنية.

“الأشخاص السود أقل عرضة للإحالة إلى عملية زرع الكلى حتى عندما يخضعون لغسيل الكلى. عند إحالتهم، تقل احتمالية إدراجهم في القائمة. عند إدراجهم في القائمة، يكونون أقل عرضة لإجراء عملية زرع الكلى. قال راجنيش مهروترا، رئيس قسم أمراض الكلى في مركز هاربورفيو الطبي وأستاذ أمراض الكلى والطب بجامعة واشنطن: “هناك تباينات في كل خطوة على الطريق”.

وقال مهروترا إن هذه التفاوتات كانت أساس الأسئلة المتزايدة من طلاب الطب على مدى السنوات العديدة الماضية، وخاصة عندما يتعلق الأمر بالمعادلة التي كان الطلاب يتعلمونها لتقييم وظائف الكلى.

“لقد قيل لهم في الفصل أن هناك معادلة تشير فيها إلى رقم مختلف إذا كنت أسودًا مقابل إذا لم تكن أسودًا. وقد طعنوا في فرضية ذلك، مثل: “ما الدليل على وجود اختلاف هناك؟”، قال مهروترا. “وبالتالي، كلما تعمقنا فيما يتعلق بالبحث عن الأدلة التي تدعم التقارير المتباينة حسب العرق، توصلنا إلى تقييم مفاده أن الأدلة الداعمة لذلك ليست قوية على الإطلاق”.

أصبحت جامعة واشنطن للطب، حيث تعمل ميهروترا، واحدة من أولى المؤسسات التي تخلصت من متغير العرق في معادلة eGFR في يونيو 2020.

ولكن كانت هناك حركة أوسع نطاقًا أيضًا، شملت الجمعيات المهنية الرائدة لأخصائيي الكلى، والمؤسسة الوطنية للكلى، والجمعية الأمريكية لأمراض الكلى، بالإضافة إلى المدافعين عن المرضى (بما في ذلك وارفيلد)، والأطباء، والعلماء، وفنيي المختبرات، وجميعهم الاجتماع بهدف التخلص التدريجي من معدل الترشيح الكبيبي العنصري لصالح نهج محايد للعرق.

في يونيو 2021، بعد عام من إسقاط واشنطن ميديسين لمعيار الترشيح الإلكتروني (eGFR) العنصري، أصدرت فرقة العمل التي شكلتها تلك المنظمات تقريرًا تقرير مؤقت التشكيك في استخدام العرق كعامل في تشخيص رعاية الكلى.

وفقًا للتقرير، فإن متغير العرق في معدل الترشيح الكبيبي المقدر قد نشأ بناءً على أبحاث أجريت في تسعينيات القرن العشرين. نُشرت دراسة تعديل النظام الغذائي في مرض الكلى (MDRD) في عام 1999. يذاكر كانت هذه الدراسة من أوائل الدراسات التي شملت السود – حيث كانت معادلة تقدير وظائف الكلى السابقة تعتمد بالكامل على معلومات المرضى الذكور البيض – وقد وجدت مستويات أعلى من الكرياتينين في المصل بين البالغين السود مقارنة بنظرائهم البيض، كما كتب مؤلفو فريق العمل في تقريرهم.

في وقت MDRD، كان يُنظر إلى إجراء تعديل رياضي على أساس العرق على أنه تقدم لأن تضمين السود في الدراسات على الإطلاق كان بمثابة تقدم، وفقًا للتقرير.

ولكن في إطار MDRD يوجد مبرر مثير للقلق لمستويات الكرياتينين الأعلى بين السود: فقد أظهرت دراسات سابقة أن “الأشخاص السود لديهم في المتوسط ​​كتلة عضلية أكبر من الأشخاص البيض”. الدراسات الثلاث المذكورة هناك، والتي نُشرت في مجلة Neuropsychology، أظهرت أن “الأشخاص السود لديهم كتلة عضلية أكبر من الأشخاص البيض”. 1977، 1978 و 1990قارن الباحثون بين مقاييس صحية مختلفة، بما في ذلك مستويات الكرياتينين في المصل ومستويات البوتاسيوم في الجسم بالكامل، لدى المشاركين في الدراسة من السود والبيض. وتشير جميع الدراسات إلى ضرورة وضع معايير مرجعية منفصلة للسود، وعزت الاختلافات في النتائج إلى الاختلافات في البيولوجيا العرقية.

واليوم، قد تكون هذه الاستنتاجات موضع طعن.

قال بول باليفسكي، دكتوراه في الطب، ورئيس مؤسسة الكلى الوطنية وأستاذ في جامعة بيتسبرغ، إحدى المنظمات الرئيسية في فريق العمل: “لقد تطور فهمنا للعرق على مدى ربع القرن الماضي”. “بدلاً من أن يكون العرق قائمًا على أساس بيولوجي، فهو بناء اجتماعي أكثر من أي شيء آخر.”

في سبتمبر 2021، أصدر فريق العمل معادلتين جديدتين لتقدير وظائف الكلى. ولا يستخدم أي منهما العرق كعامل. أحدهما يشبه إلى حد كبير معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) العنصري، الذي يقيس الكرياتينين. تضيف المعادلة الأخرى اختبارًا ثانيًا يقيس السيستاتين C، وهو مادة كيميائية أخرى في الدم تعمل كعلامة ترشيح.

تمت التوصية بكلتا المعادلتين لأنه على الرغم من توفر اختبار الكرياتينين في جميع المختبرات تقريبًا في جميع أنحاء البلاد، إلا أن السيستاتين C غير متوفر، مما يؤدي إلى ارتفاع السعر وانخفاض إمكانية الوصول إلى الاختبار. وقال باليفسكي إن عملية نقل الممارسات المختبرية نحو المعيار الجديد جارية، ويأمل أن تقوم المختبرات الكبرى بإجراء التغيير خلال الأشهر القليلة المقبلة.

وقال باليفسكي: “في الطب، الوقت الذي يستغرقه عادة من وقت نشر إرشادات الممارسة السريرية أو التوصية إلى الوقت الذي يبدو فيه أنه يدخل في الرعاية السريرية هو حوالي عقد من الزمن”. “في هذه الحالة، ما نراه هو تنفيذ سريع للغاية للمعادلة الجديدة.”

يتفق باليفسكي وميهروترا على أن المعادلات الجديدة أقل دقة إلى حد ما مقارنة بالمعادلة القديمة. ولكن التقديرات ليست أكثر من ذلك ـ تقديرات ـ وينبغي استخدامها كجزء واحد فقط من تحليل سريري أكثر شمولاً لصحة الإنسان واحتياجاته.

ومع استمرار دراسة وفهم الفوارق العرقية في الطب، فإن تأثيرات أخذ العرق في الاعتبار في قرارات الرعاية الصحية يمكن أن يكون لها تأثير مدمر يتجاوز الفرد وتشخيصه، كما قال بالفكسي. قال باليفسكي: “بينما نقوم بتعليم طلاب الطب والمقيمين، إذا استخدمنا الخوارزميات القائمة على العرق، فإننا نعزز لهم هذا المفهوم، هذا المفهوم الخاطئ، وهو أن العرق هو محدد بيولوجي للمرض، وهو ليس كذلك”.

تؤثر العنصرية المنهجية على نتائج صحة السود بطرق مختلفة عديدة، من قلق مزمن من التعرض للعنصرية إلى حد محدود الوصول إلى الغذاء الصحي للتحيز مقدمي الرعاية الصحيةإن هذه المشاكل متجذرة بعمق وتتطلب حلولاً مستدامة خاصة بها.

وقال باليفسكي إن معادلة eGFR الجديدة تعد خطوة في الاتجاه الصحيح.

هل سيحل مشكلة الفوارق في رعاية الكلى؟ وقال باليفسكي: “أعتقد أننا سنخدع أنفسنا بالاعتقاد بأن تغييرًا بسيطًا في المعادلة سيحل مشكلات أعمق بكثير”. “من المؤكد أن مجرد تغيير المعادلة لن يحل مشاكل التفاوتات، التي تعود جذور العديد منها إلى العنصرية التاريخية.”

ولن يتم تقليص هذه الفوارق بشكل ملموس إلا من خلال الاستثمار على نطاق واسع في صحة المجتمعات الفقيرة. لكن معادلة معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) تعد خطوة ذات معنى بالنسبة للأشخاص السود المصابين بأمراض الكلى. وقال وارفيلد إن فوائد معادلة eGFR الجديدة تمتد إلى ما هو أبعد من المعادلة نفسها.

“إن هذا يفتح العيون والأبواب على التفاوتات الأخرى التي تحدث، على الأقل داخل مجتمع الكلى، ويدفع الناس إلى التحدث والنظر في كل ما يحدث”، كما قال وارفيلد. “من الجيد أن نعرف أن صوت المريض يجلس الآن على الطاولة ويتم الاستماع إليه، وليس فقط من قبل المجتمع الطبي”.


اكتشاف المزيد من LoveyDoveye

اشترك للحصول على أحدث التدوينات المرسلة إلى بريدك الإلكتروني.