الخيارات المتاحة إذا كان التأمين لا يغطي الخدمة التي تحتاجها

كيف يمكنك التأكد من أن العلاج الذي تحتاجه يغطيه برنامجك؟ التأمين الصحي؟ تعرف على بوليصة التأمين الخاصة بك، وافهم خياراتك، وتحدث مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك. “يفترض الناس أنه إذا طلب الطبيب ذلك، فسيتم تغطيته،” كما يقول جي بي فيسك من شركة مجلس التغطية الصحية بأسعار معقولة، مجموعة ضغط في صناعة التأمين. ولكن هذا ليس هو الحال دائما.

ستشرح هذه المقالة قواعد التغطية الأساسية التي يجب أن تتبعها الخطط الصحية، بالإضافة إلى الخطوات التالية إذا اكتشفت أن الخدمة التي تحتاجها لا تغطيها خطتك الصحية.

ينظر مقدمو الرعاية الصحية إلى حالتك من منظور طبي، وليس من وجهة نظر التأمين. نظرًا لأنهم يرون المرضى الذين لديهم مجموعة متنوعة من مقدمي خدمات التأمين، فإنهم غالبًا لا يكونون على دراية بالتغطية التي تقدمها شركة أو خطة معينة مثل المرضى – أو ينبغي أن يكونوا كذلك.

إن وثائق التأمين موجهة نحو مجموعة واسعة من السكان، لذا فإن العناصر المغطاة تعتمد على الإجراءات الطبية القياسية للمريض العادي. ومع ذلك، فإن لدى المرضى بدائل أكثر – ونجاحات أكثر – في التفاوض على تكاليف الرعاية الصحية وفوائدها أكثر مما قد يدركون.

تأثير قانون الرعاية الميسرة على التغطية

أدخل قانون الرعاية الميسرة، الذي صدر في عام 2010 (لكن تم تنفيذه في الغالب في عام 2014)، تغييرات شاملة على القواعد التنظيمية المتعلقة بتغطية التأمين الصحي، وخاصة في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة.

وبموجب القواعد الجديدة، لا يمكن للخطط الصحية استبعاد الحالات الموجودة مسبقًا أو تطبيق فترات انتظار الحالات الموجودة مسبقًا.

لاحظ أن هذه القاعدة لا تنطبق على الجد أو الجد السوق الفردية الخطط – النوع الذي تشتريه بنفسك، بدلاً من الحصول عليه من صاحب العمل؛ لم يتمكن أحد من التسجيل في خطة السوق الفردية الجدية منذ مارس 2010، أو في خطة السوق الفردية الجدية منذ نهاية عام 2013. لاحظ أيضًا أن حماية المستهلك الخاصة بـ ACA لا تنطبق على أنواع معينة من التغطية، مثل التأمين الصحي قصير الأجل أو خطط التعويض الثابت.

لذا، إذا كنت تقوم بالتسجيل في خطة صاحب العمل أو شراء خطة جديدة في السوق الطبية الرئيسية الفردية، فلن تحتاج بعد الآن إلى القلق من أنه سيكون لديك استبعاد أو فترة انتظار لحالتك الموجودة مسبقًا.

بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تغطي جميع الخطط غير الجدية قائمة شاملة (ولكن محددة) من الرعاية الوقائية مع لا تقاسم التكاليف (بمعنى أنه ليس عليك دفع أي شيء آخر غير أقساط التأمين الخاصة بك). يجب أيضًا أن تغطي خطط المجموعات الفردية والصغيرة غير الجد وغير الجدة الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA مع عدم وجود حد بالدولار على التغطية.

يُحظر على جميع الخطط – بما في ذلك الخطط القديمة – تطبيق الحد الأقصى لمزايا مدى الحياة على المزايا الصحية الأساسية. خطط مجموعة كبيرة و خطط التأمين الذاتي ليس من الضروري أن تغطي الفوائد الصحية الأساسية، ولا كذلك خطط الجد/الجدة الفردية والمجموعات الصغيرة. ولكن إلى حد أنهم يفعل لتغطية الفوائد الصحية الأساسية، لا يمكنهم قطع التغطية عند نقطة معينة نتيجة لحد الاستحقاقات مدى الحياة.

ومع ذلك، لا توجد سياسة تغطي كل شيء. شركات التأمين لا تزال ترفض إذن مسبق لا تزال الطلبات والمطالبات مرفوضة. في نهاية المطاف، يقع على عاتق كل واحد منا مسؤولية التأكد من أننا نفهم ما تغطيه سياستنا، وما لا تغطيه، وكيفية الاستئناف عندما لا تغطي شركة التأمين شيئًا ما.

من المهم أن تفهم أنه حتى لو كانت الخدمة مشمولة في خطتك، فقد يتعين عليك دفع التكلفة الكاملة بنفسك (بعد الخصم الذي تم التفاوض عليه عبر الشبكة). سيكون هذا هو الحال، على سبيل المثال، إذا كان أ للخصم ينطبق ولم تستوف بعد المبلغ القابل للخصم في وقت سابق من العام. وبعبارة أخرى، فإن كلمة “مغطاة” لا تعني بالضرورة أن خطتك الصحية ستدفع الفاتورة.

ماذا تفعل عندما لا يتم تغطية الإجراء أو الاختبار

• اسأل عن البدائل: هل سيكون الاختبار أو العلاج المماثل الذي يغطيه التأمين الخاص بك بنفس فعالية الاختبار أو العلاج الذي لا يغطيه؟ على سبيل المثال، قد لا تغطي خطتك الصحية الدواء الذي وصفه لك طبيبك، ولكنها ستغطي بعض الأدوية البديلة التي تعمل بنفس الطريقة. في هذه الحالة، يمكنك أن تطلب من طبيبك تغيير الوصفة الطبية إلى دواء تغطيه خطتك الصحية.
• تأكد من الحصول على أي تصريح مسبق ضروري: إذا كانت خطتك تتطلب تصريحًا مسبقًا لخدمة معينة وتتلقى الرعاية دون الحصول على تصريح مسبق، فيمكن للخطة رفض المطالبة حتى لو كانت ستغطيها بطريقة أخرى. بالنسبة للرعاية غير الطارئة، تحقق دائمًا من خطتك الصحية لمعرفة ما إذا كانت هناك حاجة إلى تصريح مسبق قبل الحصول على الرعاية الصحية.
• تحدث مع مكتب مقدم الرعاية الصحية الخاص بك: إذا كان سيتعين عليك الدفع من جيبك لأن شركة التأمين الخاصة بك لا تغطي هذا الإجراء، فتحدث مع مكتب مقدم الرعاية الصحية الخاص بك لمعرفة ما إذا كان بإمكانك الحصول على خصم. من الأفضل عادةً التحدث مع مدير مكتب أو أخصائي اجتماعي بدلاً من التحدث مع مقدم الخدمة الطبية. حاول التحدث مع شخص ما شخصيًا وليس عبر الهاتف، ولا تقبل بالرفض في الجولة الأولى.
• نداء إلى مزود التأمين: اطلب من مقدم الرعاية الصحية الخاص بك الحصول على الرموز الطبية للإجراءات الموصى بها وتحقق من عملية الاستئناف الخاصة بشركة التأمين الخاصة بك. إذا كانت خطتك الصحية غير جدية (أي أنها دخلت حيز التنفيذ بعد 23 مارس 2010)، فإن قانون الرعاية الصحية الميسرة يتطلب منها توفير الوصول إلى عملية المراجعة الداخلية والخارجية.
• تواصل مع مفوض التأمين في ولايتك. إذا لم تكن خطتك الصحية مؤمنة ذاتيًا، فإن مفوض التأمين في ولايتك هو المسؤول عن تنظيمها. (يتم تنظيم خطط التأمين الذاتي، التي تغطي غالبية الأشخاص الذين لديهم تغطية جماعية كبيرة، من قبل الحكومة الفيدرالية بدلاً من ذلك، بموجب ERISA، ويمكنك الاتصال بوزارة العمل الأمريكية إذا كنت تواجه مشكلات مع خطة التأمين الذاتي. ) يمكنهم إخبارك ما إذا كانت خطتك الصحية تتعارض مع أي قواعد محددة. ال الرابطة الوطنية لمفوضي التأمين يمكن أن توفر معلومات الاتصال لقسم التأمين في ولايتك.
• التحقيق في التجارب السريرية: إذا كنت مرشحًا لتجربة سريرية، فقد يقوم رعاتها بتغطية تكلفة العديد من الاختبارات والإجراءات والوصفات الطبية وزيارات مقدمي الرعاية الصحية. يمكن لشركة التأمين الخاصة بك رفض تغطية التجربة السريرية نفسها، ولكن لا يمكنها التمييز ضدك بسبب مشاركتك في التجربة السريرية، ويجب عليها ذلك الاستمرار في تغطية الرعاية الروتينية داخل الشبكة (أي الرعاية غير التجريبية) أثناء مشاركتك في التجربة السريرية. هذه المتطلبات هي جزء من قانون الرعاية الميسرة. قبل عام 2014، عندما غيرت هيئة مكافحة الفساد القواعد، كان بإمكان شركات التأمين في العديد من الولايات رفض جميع التغطية أثناء مشاركة المريض في تجربة سريرية. لم يعد هذا مسموحًا به، وذلك بفضل هيئة مكافحة الفساد.
• الحصول على رأي ثان: قد يقترح مقدم رعاية صحية آخر علاجات بديلة، أو قد يؤكد نصيحة مقدم الرعاية الصحية الأساسي الخاص بك. يدفع العديد من مقدمي خدمات التأمين مقابل الحصول على آراء ثانية، ولكن تحقق معك لمعرفة ما إذا كان ينبغي اتباع أي إجراءات خاصة. يمكن لمقدم الرعاية الصحية الخاص بك، والأصدقاء أو الأقارب الجديرين بالثقة، والمستشفيات التعليمية الجامعية، والجمعيات الطبية أن يزودوك بأسماء المتخصصين في المجال الطبي.
• أقترح خطة سداد: إذا كان العلاج ضروريًا ولا يغطيه التأمين، فاطلب من مكتب مقدم الرعاية الصحية الخاص بك أن يعمل معك لدفع الفاتورة مع مرور الوقت.

ملخص

تغطي معظم خطط التأمين الصحي معظم الخدمات الطبية التي يحتاجها الأعضاء. لكن في بعض الأحيان، يوصي الطبيب بخدمة غير مغطاة، مما قد يمثل تحديًا للمريض. ولحسن الحظ، هناك عملية استئناف يمكن للمرضى وأطبائهم استخدامها، وقد تكون هناك أيضًا إجراءات طبية بديلة كافية وتغطيها الخطة الصحية.

كلما فهمت خطتك الصحية بشكل أفضل واتبعت قواعدها بشكل أفضل، قل احتمال أن تتفاجأ بالمطالبات المرفوضة. من الجيد مناقشة الإجراءات القادمة مع خطتك الصحية مسبقًا، حتى لو لم يكن الحصول على إذن مسبق مطلوبًا على وجه التحديد.

إذا أوصى طبيبك بإجراء لا تغطيه خطتك، فلا تخجل من مناقشة التغطية الصحية الخاصة بك مع طبيبك والسؤال عما إذا كان إجراء مختلف – تغطيه خطتك – سيكون كافيًا. ولكن كن أيضًا على دراية بحقوق الاستئناف الخاصة بك واعلم أنه ليس عليك ببساطة قبول “لا” شركة التأمين الخاصة بك باعتبارها الإجابة الوحيدة.