عندما يتم “استبعاد الرعاية من المبلغ القابل للخصم”

ماذا يعني عندما تكون الرعاية الصحية “مستبعدة من المبلغ القابل للخصم” أو “لا تخضع للخصم”؟ هذا سؤال طرحه بعض القراء ردًا على تحليل صندوق الكومنولث خطط صحة السوق الفردية تباع في الولايات التي تستخدم Healthcare.gov.

تشرح هذه المقالة ما تعنيه هذه المصطلحات، وكيف يمكنك فهم التغطية التي توفرها خطتك الصحية.

“لا تخضع للخصم” = أنت تدفع أقل

من السهل أن نرى كيف يمكن أن يكون هذا مربكًا، نظرًا لأن كلمة “مستبعد” هي أيضًا كلمة تستخدم لوصف الخدمات التي لا تغطيها خطة صحية على الإطلاق (على سبيل المثال، علاج العقم في الولايات التي لا تتطلب ذلك)).

ولكن عندما لا تخضع الخدمة للخصم، فهذا يعني أنك قد حصلت بالفعل أحسن التغطية لتلك الخدمة. البديل هو أن تكون الخدمة خاضعة للخصم، مما يعني أنك ستدفع السعر كاملاً ما لم تكن قد استوفيت بالفعل المبلغ المقتطع لهذا العام.

للتوضيح، يعني “السعر الكامل” بعد تطبيق الخصم الذي تم التفاوض عليه عبر الشبكة. لذا، إذا كانت الرسوم العادية للمتخصص هي 250 دولارًا، ولكن شركة التأمين الصحي الخاصة بك تفاوضت على سعر 150 دولارًا، فإن “السعر الكامل” يعني أنك ستدفع 150 دولارًا.

لفهم كل هذا، من المهم فهم المصطلحات المستخدمة لوصف الخطط الصحية. إن Copay ليس هو نفس الشيء مثل التأمين المشترك. الخصم ليس هو نفسه الحد الأقصى من الجيب. أقساط التأمين لا يتم احتسابها ضمن التكاليف النثرية (على الرغم من أنه يجب عليك تضمينها عند إجراء العمليات الحسابية لمقارنة الخطط).

من المهم أيضًا فهم الفوائد الصحية الأساسية لقانون الرعاية الميسرة، والتي تغطيها جميع الخطط الصحية الفردية والمجموعات الصغيرة التي يبدأ سريانها في يناير 2014 أو بعد ذلك.

إذا كنت قد حصلت على تغطية بموجب خطة مجموعة صغيرة أو فردية ليست جدًا أو جدة (تلك هي الخطط التي كانت سارية بالفعل عندما بدأ تطبيق قواعد ACA)، فإن العلاج يقع تحت مظلة إحدى الخطط تتم تغطية الفوائد الصحية الأساسية من خلال خطتك.

ومع ذلك، فإن كل ولاية لديها خطة مرجعية خاصة بها للفوائد الصحية الأساسية والتي تحدد الخدمات التي يجب تغطيتها لكل فائدة صحية أساسية. لذلك تختلف التفاصيل من دولة إلى أخرى.

وكلمة “مغطاة” تعني فقط أن مزايا خطتك الصحية تنطبق. تعتمد كيفية عمل هذه المزايا على تصميم خطتك:

• قد لا تضطر إلى دفع أي شيء على الإطلاق (سيكون هذا هو الحال بالنسبة لـ بعض الرعاية الوقائية، وسيكون هذا هو الحال أيضًا إذا كنت قد استوفيت بالفعل الحد الأقصى للنفقات النثرية الخاصة بخطتك لهذا العام، طالما أنك تحصل على الرعاية داخل الشبكة وتستمر في اتباع جميع قواعد خطتك الصحية لأشياء مثل إذن مسبق و الإحالات).
• أو قد تضطر إلى دفع مبلغ مشترك (رسم ثابت يتم تحديده مسبقًا بواسطة خطتك – ربما 25 دولارًا أو 50 دولارًا أو 100 دولار، اعتمادًا على العلاج المعني).
• أو قد يتعين عليك دفع السعر الكامل للعلاج (إذا لم تكن قد استوفيت المبلغ المقتطع الخاص بك بعد وكان العلاج الذي تتلقاه خاضعًا للخصم).
• أو قد يتعين عليك دفع نسبة مئوية من التكلفة (التأمين المشترك)، إذا كنت قد استوفيت بالفعل المبلغ القابل للخصم ولكنك لم تستوفِ بعد الحد الأقصى للمصروفات من جيبك.

تعتبر كل هذه الخيارات “مغطاة”. تختلف تصميمات الخطة الصحية من ولاية إلى أخرى اعتمادًا على تفاصيل الخطة المرجعية المستخدمة لتحديد معايير تغطية المزايا الصحية الأساسية داخل الولاية.

وبعض الخطط الصحية مبدعة في كيفية تصميم تغطيتها. ولكن بغض النظر عن كيفية تصميم خطتك، المبلغ الإجمالي أنت سيتم احتساب الدفع مقابل الخدمات المغطاة على مدار العام ضمن الحد الأقصى للمصروفات النقدية من جيبك.

يمكن أن يكون أي مزيج من المدفوعات المشتركة والخصم والتأمين المشترك، ولكن بمجرد استيفاء الحد الأقصى السنوي للنفقات الخارجية، ستدفع خطتك الصحية 100% من أي خدمات مغطاة للفترة المتبقية من العام، على افتراض أنك تتبع كل شيء من قواعد الخطة من حيث باستخدام موفري الشبكة, إذن مسبق, العلاج خطوة، الإحالات، الخ.

ضع في اعتبارك أنه إذا قمت بالتبديل إلى خطة مختلفة في منتصف العام، فإن تقاسم التكاليف، بما في ذلك الحد الأقصى للخصم والحد الأقصى من الجيب، سيبدأ بشكل عام من جديد مع تلك الخطة. لذا، حتى لو كنت قد استوفيت بالفعل الحد الأقصى للإنفاق من جيبك في وقت سابق من العام على خطتك القديمة، فستبدأ من جديد بمبلغ 0 دولار من الإنفاق من جيبك على خطتك الجديدة.

Copays = تكلفة أقل في وقت الخدمة

إذا كانت خطتك الصحية تحتوي على مجموعة متنوعة من الخدمات المغطاة ولكنها غير خاضعة للخصم، فهذا يعني أنك ستدفع مقابل هذه الرعاية أقل مما ستدفعه إذا كانت الخدمة خاضعة للخصم.

إذا كان خاضعًا للخصم، فستدفع السعر الكامل مقابل الخدمة، على افتراض أنك لم تستوف بالفعل المبلغ القابل للخصم (إذا كنت قد استوفيت بالفعل المبلغ القابل للخصم، فستدفع إما نسبة مئوية من التكلفة – التأمين المشترك – أو لا شيء على الإطلاق إذا كنت قد استوفيت بالفعل الحد الأقصى من نفقتك الخاصة).

ولكن إذا لم تكن الخدمة خاضعة للخصم، فستكون عادةً مسؤولاً عن دفع مبلغ مشترك محدد مسبقًا بدلاً من السعر الكامل. لاحظ أن بعض الخدمات – مثل الرعاية الوقائية، وفي بعض الخطط، الأدوية العامة – لا تخضع للخصم أو المشاركة في الدفع، مما يعني أنك لا يتعين عليك دفع أي شيء مقابل هذه الرعاية.

(جميع الخطط غير الجدية يجب أن تغطيها بعض الرعاية الوقائية بدون تقاسم التكاليف، مما يعني أن المريض لا يدفع أي شيء مقابل تلك الرعاية – بل يتم تغطيتها من خلال الأقساط المدفوعة لشراء الخطة.)

مثال يستحق 1000 كلمة

لنفترض أن خطتك الصحية لديها مبلغ 35 دولارًا أمريكيًا كدفعات مشتركة لرؤية طبيب الرعاية الأولية ولكنها تحتسب الزيارات المتخصصة ضمن المبلغ القابل للخصم. لديك مبلغ قابل للخصم قدره 3000 دولار أمريكي وحد أقصى قدره 4000 دولار أمريكي من الجيب. ويبلغ السعر الذي يتم التفاوض عليه عبر الشبكة مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك 165 دولارًا.

(يمكن أن يصل الحد الأقصى للنفقات من الجيب إلى 9200 دولار للفرد الواحد في عام 2025. ولكن العديد من الخطط لها حدود للنفقات النثرية أقل بكثير من الحد الأقصى المسموح به قانونيًا، لذلك نحن نستخدم مثالاً لخطة ذات سقف للنفقات النثرية في النطاق المتوسط ​​المنخفض.)

لنفترض أن لديك ثلاث زيارات إلى مقدم الرعاية الأولية الخاص بك خلال العام، وزيارتين إلى أخصائي. التكلفة الإجمالية لزيارات مقدم الرعاية الأولية هي 105 دولارات (أي 35 دولارًا أمريكيًا × ثلاثة)، وتبلغ التكلفة الإجمالية للزيارات المتخصصة 330 دولارًا أمريكيًا نظرًا لأنك تدفع السعر الكامل (165 دولارًا أمريكيًا × مرتين).

في هذه المرحلة، تكون قد دفعت 330 دولارًا مقابل المبلغ المقتطع (في جميع الخطط تقريبًا، لا يتم احتساب المبالغ المدفوعة ضمن المبلغ القابل للخصم)، وقد دفعت 435 دولارًا أمريكيًا (أو ما يعادله بالعملة المحلية) من الحد الأقصى للمصروفات النثرية (330 دولارًا أمريكيًا بالإضافة إلى 105 دولارات أمريكية).

لنفترض الآن أنك تعرضت لحادث قبل نهاية العام، وانتهى بك الأمر في المستشفى لمدة أسبوع. تنطبق رسوم المرضى الداخليين على المبلغ القابل للخصم، وتدفع خطتك 80% بعد أن تدفع المبلغ القابل للخصم حتى تصل إلى الحد الأقصى المسموح به من نقودك.

بالنسبة للإقامة في المستشفى، سيتعين عليك دفع 2670 دولارًا أمريكيًا كرسوم قابلة للخصم (3000 دولار أمريكي مطروحًا منها 330 دولارًا أمريكيًا التي دفعتها بالفعل مقابل زيارات الأخصائيين). ثم سيتعين عليك دفع 20% من الرسوم المتبقية حتى يصل إجمالي المبلغ الذي دفعته لهذا العام إلى 4000 دولار. نظرًا لأنك دفعت هذه الأقساط الثلاثة لموفر الرعاية الأولية التي يبلغ مجموعها 105 دولارًا أمريكيًا، فلن يتعين عليك سوى دفع 895 دولارًا أمريكيًا كرسوم تأمين مشترك مقابل الإقامة في المستشفى للوصول إلى الحد الأقصى من النفقات الخارجية.

إليك كيف ستبدو الرياضيات عندما يتم قول كل شيء وفعله:

• 330 دولارًا أمريكيًا + 2670 دولارًا أمريكيًا = 3000 دولارًا أمريكيًا قابلة للخصم
• 105 دولارات (الدفعات المشتركة) + 895 دولارًا (التأمين المشترك) = 1000 دولار أخرى كرسوم للسنة
• 3000 دولار + 1000 دولار (قابل للخصم بالإضافة إلى جميع النفقات النثرية الأخرى) = 4000 دولار
• 4000 دولار هو الحد الأقصى للدفع من الجيب في خطتك، مما يعني أن أي خدمات أخرى مغطاة لبقية العام ستتم تغطيتها بالكامل من خلال خطة التأمين الصحي الخاصة بك، على افتراض أنك ستبقى مع نفس الخطة لبقية العام، واتبع أي قواعد خطة معمول بها بشأن استخدام موفري الخدمة داخل الشبكة، والحصول على تصريح مسبق، وما إلى ذلك.

إذا كانت خطتك الصحية قد أخضعت زيارات PCP للخصم، فستدفع الثمن الكامل مقابل تلك الزيارات أيضًا (دعنا نقول 115 دولارًا لكل منها). في هذه الحالة، كان من الممكن أن تصل الرسوم المطبقة على المبلغ المقتطع قبل إقامتك في المستشفى إلى 675 دولارًا (345 دولارًا لزيارات مقدم الرعاية الأولية، بالإضافة إلى 330 دولارًا للزيارات المتخصصة). لا يزال بإمكانك الحصول على نفس المبلغ الذي يبلغ 4000 دولار من التكاليف النثرية بعد الإقامة في المستشفى.

ولكن إذا لم يقع الحادث ولم ينتهي بك الأمر في المستشفى، لكان إجمالي تكاليفك لهذا العام أعلى في الخطة مع خضوع زيارات PCP للخصم (675 دولارًا، بدلاً من 435 دولارًا).

إذا انتهى بك الأمر إلى تحقيق الحد الأقصى من نفقتك الخاصة لهذا العام، فلن يكون الأمر مهمًا بطريقة أو بأخرى. ولكن إذا لم ينتهي بك الأمر إلى تلبية الحد الأقصى من نفقتك الخاصة – ومعظم الناس لا يفعلون ذلك – فسوف تدفع عادةً أقل عندما تحتوي خطتك على خدمات لا تخضع للخصم.

اختيار الخطة الصحية

إذا كنت تعاني من حالة طبية مزمنة وخطيرة تتطلب علاجًا مكثفًا، فهناك احتمال كبير أن تتمكن من تلبية الحد الأقصى من مصروفك الخاص لهذا العام بغض النظر عن تصميم الخطة. قد تجد أن الخطة ذات الحد الأقصى المنخفض من الجيب ستكون مفيدة لك، على الرغم من أنها ستأتي بقسط أعلى.

لكن الأشخاص الذين يحتاجون إلى الكثير من خدمات الرعاية الصحية قد يجدون أيضًا أن الخطط المتاحة لهم لها حدود مماثلة للنفقات الشخصية، خاصة إذا كانوا يقارنون الخطط التي يقدمها صاحب العمل: قد يكون هناك خيار ذو خصم مرتفع وآخر مع خصم منخفض، ولكن الخطتين قد يكون لهما حدود مماثلة على إجمالي الإنفاق من الجيب لهذا العام (مع الإنفاق من الجيب على الخطة ذات الخصم الأقل يأتي أكثر من المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك).

لذلك بالنسبة للشخص الذي يحتاج إلى رعاية مكثفة، فإن إجمالي التكاليف لهذا العام – بما في ذلك الأقساط والإنفاق من الجيب على الرعاية الطبية – قد ينتهي به الأمر إلى أن تكون أقل بموجب خطة ذات خصم أعلى مع خضوع معظم الخدمات للخصم، لأن القسط جزء من التكاليف سيكون أقل.

قد يكون هذا في بعض الأحيان غير بديهي إلى حد ما، خاصة وأن الناس يميلون إلى افتراض أن الخطط ذات الخصم الأعلى لا تناسب سوى الشباب الأصحاء. ولكن هذا ليس هو الحال دائمًا، ومن الضروري أن ننظر حقًا إلى المبلغ الذي من المحتمل أن تكلفه كل خطة على مدار العام، بما في ذلك الأقساط والإنفاق من الجيب عند الحاجة إلى الرعاية الطبية.

ملخص

إذا كنت تتمتع بصحة جيدة ولا ينتهي بك الأمر إلى استيفاء الحد الأقصى من مدفوعات خطتك – أو حتى المبلغ القابل للخصم – فإن حصولك على مزايا لا تخضع للخصم يعني فقط أن شركة التأمين الصحي الخاصة بك ستبدأ في دفع جزء من رعايتك في وقت أقرب مما لو كانت جميع الخدمات خاضعة للخصم. لأنه بخلاف ذلك، سيتعين عليك دفع السعر كاملاً حتى يتم استيفاء المبلغ المقتطع، وهو ما قد لا يحدث على الإطلاق في سنة معينة.

ومع ذلك، كلما زاد عدد الخدمات المستبعدة من المبلغ القابل للخصم، كلما ارتفعت أقساط التأمين. ولهذا السبب من المهم جدًا تضمين الأقساط الشهرية بالإضافة إلى التكاليف الطبية النثرية عند حساب المبلغ الذي من المحتمل أن تكلفك فيه كل خطة على مدار العام.

لا داعي للذعر عندما تكتشف أن الخدمات لا تخضع للخصم. وطالما أنها مشمولة في خطتك، فهذا يعني أنك ستدفع مقابل هذه الخدمات أقل مما ستدفعه لو كانت خاضعة للخصم.