فهم رموز التأمين لتجنب أخطاء الفواتير

رموز التأمين يتم استخدامها من قبل الخاص بك الخطة الصحية لاتخاذ قرارات بشأن الخاص بك طلبات الترخيص المسبقة والمطالبات، وتحديد المبلغ الذي يجب دفعه لمقدمي الرعاية الصحية الخاصين بك. عادة، سوف ترى هذه الرموز في شرح المزايا والفواتير الطبية.

ستشرح هذه المقالة ما تحتاج إلى معرفته حول هذه الرموز، وكيفية التأكد من عدم حدوث أي أخطاء في عملية الفوترة. من المحتمل أن يوفر لك هذا المال، اعتمادًا على التغطية الصحية الخاصة بك.

ان شرح الفوائد (EOB) هو نموذج أو مستند قد ترسله لك شركة التأمين الخاصة بك بعد عدة أيام أو أسابيع من حصولك على خدمة الرعاية الصحية التي دفعتها شركة التأمين.

إن EOB الخاص بك هو نافذة على سجل الفواتير الطبية الخاصة بك. قم بمراجعته بعناية للتأكد من أنك تلقيت بالفعل الخدمة التي تم إصدار فاتورة بها، ومن صحة المبلغ الذي تلقاه مقدم الرعاية الصحية الخاص بك وحصتك، ومن أن التشخيص والإجراءات الخاصة بك مدرجة وترميزها بشكل صحيح.

(لاحظ أنه إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي، فسوف تتلقى إشعار ملخص Medicare بدلاً من EOB. يتم إرسال إشعارات ملخص Medicare كل أربعة أشهر، على افتراض أنك تلقيت أي رعاية مغطاة خلال الأشهر الأربعة السابقة. ستظل تتلقى EOBs من خطة Medicare Part D وخطة Medigap الخاصة بك، إذا كانت لديك.)

أهمية رموز التأمين

قد يكون من الصعب فهم EOB ونماذج مطالبات التأمين والفواتير الطبية من مقدم الرعاية الصحية أو المستشفى الخاص بك بسبب استخدام الرموز لوصف الخدمات المقدمة وتشخيصك. يتم استخدام هذه الرموز أحيانًا بدلاً من اللغة الإنجليزية البسيطة، على الرغم من أن معظم الخطط الصحية تستخدم كلا من الرموز والأوصاف المكتوبة للخدمات المضمنة في EOBs، لذلك من المحتمل أن ترى كليهما. وفي كلتا الحالتين، من المفيد لك التعرف على هذه الرموز، خاصة إذا كنت تعاني من مشكلة صحية مزمنة واحدة أو أكثر.

على سبيل المثال، يعاني ملايين الأمريكيين من مرض السكري من النوع الثاني بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم وارتفاع نسبة الكوليسترول. من المرجح أن تحصل هذه المجموعة من الأشخاص على خدمات صحية أكثر من الشخص الذي لا يعاني من أي من هذه الحالات، وبالتالي سيحتاج إلى مراجعة المزيد من EOBs والفواتير الطبية.

أنظمة الترميز

تستخدم الخطط الصحية وشركات الفوترة الطبية ومقدمو الرعاية الصحية ثلاثة أنظمة ترميز مختلفة. تم تطوير هذه الرموز للتأكد من وجود طريقة متسقة وموثوقة لشركات التأمين الصحي لمعالجة المطالبات المقدمة من مقدمي الرعاية الصحية ودفع تكاليف الخدمات الصحية.

المصطلحات الإجرائية الحالية

المصطلحات الإجرائية الحالية يتم استخدام رموز (CPT) من قبل مقدمي الرعاية الصحية لوصف الخدمات التي يقدمونها. لن يتم الدفع لمقدم الرعاية الصحية الخاص بك من خلال خطتك الصحية ما لم يتم إدراج رمز CPT في نموذج المطالبة.

يتم تطوير وتحديث رموز CPT من قبل الجمعية الطبية الأمريكية (AMA). تصدر AMA تحديثًا سنويًا لرموز CPT. بالنسبة لعام 2024، يتضمن التحديث 230 رمزًا جديدًا و49 رمزًا محذوفًا و70 رمزًا منقحًا. بالنسبة لعام 2025، كان هناك إجمالي 420 تحديثًا لرموز CPT، بما في ذلك 270 رمزًا جديدًا و112 رمزًا محذوفًا و38 رمزًا منقحًا.

ومع ذلك، لا توفر AMA الوصول المفتوح إلى رموز CPT. يجب على محرري الفواتير الطبية الذين يستخدمون الرموز شراء كتب الترميز أو الوصول عبر الإنترنت إلى الرموز من AMA.

يتيح لك موقع AMA البحث عن رمز أو اسم الإجراء. ومع ذلك، فإن المنظمة تقيدك بما لا يزيد عن خمس عمليات بحث يوميًا (يجب عليك ذلك). إنشاء حساب وتسجيل الدخول لتتمكن من استخدام خاصية البحث).

أيضًا، قد يكون لدى مقدم الرعاية الصحية الخاص بك ورقة (تسمى نموذج اللقاء أو “الفاتورة الفائقة”) تسرد رموز CPT والتشخيص الأكثر شيوعًا المستخدمة في مكاتبهم. قد يشارك مكتب مقدم الرعاية الصحية الخاص بك هذا النموذج معك.

بعض الأمثلة على رموز CPT هي:

• 99202 إلى 99205: زيارات المكتب أو العيادات الخارجية الأخرى لتقييم وإدارة مريض جديد، مع اختلاف رمز CPT اعتمادًا على المدة التي يقضيها مقدم الخدمة مع المريض. (يمكن فوترة الزيارات الأطول بمعدلات أعلى، ولهذا السبب توجد رموز CPT مختلفة اعتمادًا على طول الزيارة.)
• 93000: مخطط كهربائي للقلب يحتوي على 12 سلكًا على الأقل.
• 36415: جمع الدم الوريدي عن طريق بزل الوريد (سحب الدم).
• 98975 حتى 98981: المراقبة العلاجية عن بعد (جديد اعتبارًا من 2022).
• 90380، 90381، 90683، 90679، و90678: تتعلق بالتطعيمات الجديدة للفيروس RSV (الجديدة لعام 2024).
• 0902T و0932T: يتعلقان بتحليل البيانات المعززة للذكاء الاصطناعي في مخططات كهربية القلب (جديد لعام 2025)

نظام ترميز الإجراءات المشتركة للرعاية الصحية

نظام ترميز الإجراءات العامة للرعاية الصحية (HCPCS) هو نظام الترميز الذي تستخدمه Medicare. رموز المستوى الأول HCPCS هي نفس رموز CPT من الجمعية الطبية الأمريكية.

يحتفظ برنامج Medicare أيضًا بمجموعة من الرموز المعروفة باسم HCPCS Level II. تُستخدم هذه الرموز لتحديد المنتجات والإمدادات والخدمات التي لا تغطيها رموز CPT، بما في ذلك خدمات الإسعاف والمعدات الطبية المعمرة (الكراسي المتحركة والعكازات وأسرة المستشفيات وما إلى ذلك)، والأطراف الصناعية، وأجهزة تقويم العظام، والإمدادات المستخدمة في الخارج مكتب مقدم الرعاية الصحية الخاص بك.

بعض الأمثلة على رموز المستوى الثاني HCPCS هي:

• L4386: جبيرة المشي
• E0605: المرذاذ
• E0455: خيمة الأكسجين

تحتفظ مراكز خدمات Medicare و Medicaid بموقع ويب تتوفر فيه معلومات رمز HCPCS المحدثة للعامة.

التصنيف الدولي للأمراض

النظام الثالث للترميز هو التصنيف الدولي للأمراض، أو رموز التصنيف الدولي للأمراض. تحدد هذه الرموز، التي طورتها منظمة الصحة العالمية (WHO)، حالتك الصحية أو تشخيصك.

غالبًا ما تُستخدم رموز التصنيف الدولي للأمراض مع رموز CPT للتأكد من تطابق حالتك الصحية مع الخدمات التي تلقيتها. على سبيل المثال، إذا كان تشخيصك هو التهاب الشعب الهوائية وطلب مقدم الرعاية الصحية الخاص بك إجراء أشعة سينية على الكاحل، فمن المحتمل ألا يتم دفع ثمن الأشعة السينية لأنها لا تتعلق بالتهاب الشعب الهوائية. ومع ذلك، فإن إجراء تصوير بالأشعة السينية على الصدر مناسب وسيتم تعويضك عنه.

الإصدار الحالي هو المراجعة الحادية عشرة، أو ICD-11، والتي دخلت حيز التنفيذ اعتبارًا من عام 2022. حل ICD-11 محل ICD-10، والذي تم استخدامه في الولايات المتحدة منذ عام 2015. (لقد انتقلت الولايات المتحدة من ICD-9 إلى رموز ICD-10 في عام 2015، لكن بقية أنظمة الرعاية الصحية الحديثة في العالم قامت بتطبيق الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض قبل عدة سنوات.)

بعض الأمثلة على رموز ICD-11 هي:

• 4A44.A1: الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية
• 6A70.1: اضطراب اكتئابي ذو نوبة واحدة، معتدل، بدون أعراض ذهانية
• ND14.7Z: التواء أو إجهاد في الكاحل

يمكن العثور على قائمة كاملة برموز التشخيص (المعروفة باسم ICD-11). على موقع منظمة الصحة العالمية، مما يجعل البحث عن رموز مختلفة أمرًا سهلاً إلى حد ما.

يستمر استخدام رموز CPT جنبًا إلى جنب مع رموز ICD-10 (كلاهما يظهر في المطالبات الطبية)، لأن رموز CPT مخصصة للفوترة، في حين أن رموز ICD-10 مخصصة لتوثيق التشخيص.

أخطاء الترميز

قد يكون استخدام أنظمة الترميز الثلاثة مرهقًا لمقدمي الرعاية الصحية الممارسين وموظفي المستشفى المنشغلين، ومن السهل فهم سبب حدوث أخطاء الترميز. نظرًا لأن خطتك الصحية تستخدم الرموز لاتخاذ قرارات بشأن المبلغ الذي يجب أن تدفعه لمقدم الرعاية الصحية الخاص بك ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين، فإن الأخطاء قد تكلفك المال.

يمكن أن يؤدي الرمز الخاطئ إلى تصنيفك على أنك تعاني من حالة صحية ليست لديك، مما يؤدي إلى تعويض مبلغ غير صحيح لمقدم الرعاية الصحية الخاص بك، ومن المحتمل أن يزيد من تكاليفك النفقات من الجيب، أو قد ترفض خطتك الصحية مطالبتك ولا تدفع أي شيء.

من الممكن أن يخطئ مقدم الرعاية الصحية أو غرفة الطوارئ أو المستشفى في ترميز الخدمات التي تلقيتها، إما عن طريق ترميز التشخيص الخاطئ أو الإجراءات الخاطئة. حتى الأخطاء المطبعية البسيطة يمكن أن يكون لها عواقب وخيمة.

أمثلة على أخطاء الترميز

سقط دوغ م أثناء الركض. وبسبب الألم في كاحله، ذهب إلى غرفة الطوارئ المحلية. بعد إجراء أشعة سينية على كاحله، قام طبيب الطوارئ بتشخيص التواء في الكاحل وأرسل دوج إلى المنزل للراحة.

بعد عدة أسابيع، حصل دوج على فاتورة من المستشفى بأكثر من 500 دولار مقابل الأشعة السينية للكاحل. عندما وصل EOB الخاص به، لاحظ أن خطته الصحية رفضت مطالبة الأشعة السينية.

اتصل دوغ بخطته الصحية. استغرق الأمر بعض الوقت لتصحيح خطأ ارتكبه موظف الفواتير في غرفة الطوارئ. لقد قامت بإدخال رمز ICD-11 الخاطئ عن طريق الخطأ، فقامت بتغيير ND14.7Z (التواء الكاحل) إلى NC54.7Z (التواء الإبهام).

أنكرت خطة دوج الصحية هذا الادعاء لأن الأشعة السينية للكاحل ليست اختبارًا يتم إجراؤه عندما يتعرض شخص ما لإصابة في اليد. ولكن بمجرد حل الخطأ، تمت إعادة معالجة المطالبة وتمت تغطية الأشعة السينية للكاحل من خلال خطة دوج (تذكر أن كلمة “مغطاة” لا تعني بالضرورة “مدفوعة الثمن”. وسيظل دوج مضطرًا إلى دفع أي مبلغ قابل للخصم أو المشاركة في الدفع أو أو التأمين).

وكمثال آخر، يتعين على الخطط الصحية التجارية غير الجدية تغطية التكلفة الكاملة لتنظير القولون الوقائي، بما في ذلك إزالة وخزعة أي سلائل يتم العثور عليها. وجد. ولكن إذا كانت عيادة علم الأمراض تصنف خزعة السليلة على أنها تشخيصية وليست وقائية، فقد ترفض الخطة الصحية دفع ثمنها. إذا تلقيت فاتورة بعد إجراء تنظير القولون الوقائي، فتحقق مرة أخرى للتأكد من أن جميع جوانبها تم ترميزها على أنها وقائية، واطلب من مقدم الخدمة إعادة إرسال الفاتورة إلى خطتك الصحية.

(لاحظ أن تنظير القولون الوقائي لا يتم إجراؤه بشكل متكرر أكثر من كل عشر سنوات، بدءًا من سن 45 عامًا، ولا يتم إجراؤه لمعالجة أي أعراض. ​​إذا تم إجراء تنظير القولون بشكل متكرر أكثر من ذلك – ربما بسبب اكتشاف ورم سابقًا وأخبر طبيبك يمكنك العودة بعد خمس سنوات – أو استجابة للأعراض، فلا يعتبر ذلك وقائيًا. في هذه الحالة، سيتعين على المريض دفع المبلغ المقتطع و/أو المشاركة في السداد و/أو التأمين المشترك.)

ملخص

لكل إجراء طبي، هناك رمز مرتبط. تم تطوير رموز CPT (المصطلحات الإجرائية الحالية) وصيانتها من قبل الجمعية الطبية الأمريكية. يتم استخدام HCPCS (نظام ترميز الإجراءات العامة للرعاية الصحية) بواسطة Medicare (ويتداخل مع رموز CPT، للخدمات التي تحتوي على رموز CPT). وICD-11 (التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة الحادية عشرة) تتم صيانته من قبل منظمة الصحة العالمية.

هناك عدة خطوات في عملية ملء وتقديم المطالبة الطبية. على طول الطريق، يمكن للبشر وأجهزة الكمبيوتر المشاركين في العملية أن يرتكبوا الأخطاء. إذا تم رفض مطالبتك، فلا تخجل من الاتصال بمكتب مقدم الرعاية الصحية الخاص بك وخطتك الصحية، واطلب منهم توضيح أي شيء لا تفهمه بشأن سجلاتك الطبية وبيانات الفواتير الخاصة بك.