كيف تعمل الخصومات المضمنة

الخصم المضمن هو نظام يجمع بين الخصومات الفردية والعائلية في بوليصة التأمين الصحي للأسرة. كل شخص لديه مبلغ قابل للخصم خاص به ولكن الأسرة لديها أيضًا الحد الأقصى للخصم الإجمالي إذا كان العديد من أفراد الأسرة بحاجة إلى رعاية طبية خلال العام.

تشرح هذه المقالة ما تحتاج إلى معرفته حول الخصومات المضمنة، وكيف يمكنك التخطيط للتكاليف النثرية المحتملة في إطار خطة صحة عائلتك.

في بعض الحالات، الخطط الصحية ذات الخصم العالي (HDHPs) المستخدمة تاريخيا مجموع الخصومات بدلاً من ذلك، ولكن الخصومات المضمنة شائعة في جميع الخطط الأخرى عندما يتم تسجيل العديد من أفراد الأسرة في خطة معًا. وأصبحت الخصومات المدمجة هي القاعدة بالنسبة لـ HDHPs أيضًا.

عندما تتضمن الخطة الصحية خصومات مضمنة، فهذا يعني فقط أن فردًا واحدًا من العائلة لا يتعين عليه تلبية كامل المبلغ المقتطع من العائلة للحصول على المزايا بعد الخصم.

وبدلاً من ذلك، ستدخل مزايا الشخص بعد الخصم حيز التنفيذ بمجرد استيفائه للخصم الفردي، حتى لو كانت التغطية من خلال خطة عائلية.

(عادةً ما تعني المزايا بعد الخصم أنك تنتقل إلى الدفع التأمين المشترك بدلاً من الفاتورة الكاملة، ولكن بعض الخطط لا تحتوي على تأمين مشترك ويتم استيفاء الحد الأقصى من الجيب بمجرد استيفاء المبلغ القابل للخصم. تحقق من تفاصيل سياستك حتى تعرف كيف تعمل.)

عندما تتسوق للحصول على التأمين الصحي كعائلة، فغالبًا ما ترى الخطط الصحية معروضة مع المبلغ القابل للخصم العائلي. ولكن في جميع الحالات تقريبًا، ستتضمن هذه الخطط أيضًا خصومات فردية. لا تدع المبلغ القابل للخصم للعائلة يخيفك؛ من المحتمل أن يكون لدى أي فرد في العائلة مبلغ قابل للخصم يمثل نصف مبلغ الأسرة القابل للخصم. ولكنك ستحتاج إلى قراءة تفاصيل السياسة للتأكد من فهمك لكيفية عمل التغطية.

منذ عام 2016، كانت هناك قواعد تنطبق على إجمالي التكاليف من الجيب أنه يمكن مطالبة أي شخص مشترك في الخطة بدفع تكاليف من جيبه خلال العام. إجمالي الخصومات لا يزال مسموحًا به، ولكن يجب أن تكون جميع الخطط العائلية مضمنة بشكل فردي الحد الأقصى من الجيب.

وهذا يعني أنه في عام 2025، لن يُطلب من أي فرد من أفراد الأسرة دفع أكثر من 9200 دولار من التكاليف النثرية خلال العام مقابل الرعاية داخل الشبكة. على الرغم من أن العديد من الخطط لديها حدود نثرية أقل من الحد الأقصى الذي يسمح به القانون. يتم تعديل الحد الأعلى المسموح به من قبل الحكومة الفيدرالية كل عام. وعادة ما يزيد سنويا، ولكن عام 2025 هي المرة الأولى التي ينخفض ​​فيها.

(لاحظ أن هذه الحدود والقواعد لا تنطبق على جدة أو جد الخطط الصحية، ولا تنطبق على الخطط التي لا تنظمها ACA، مثل التأمين الصحي قصير الأجل أو خطط وزارة تقاسم الرعاية الصحية.)

كيف يعمل

من خلال الخصم المضمن، ستتتبع خطتك الصحية نوعين مختلفين من خصومات التأمين الصحي لكل فرد من أفراد الأسرة: الخصم الفردي والخصم العائلي.

عادة ما يكون مبلغ الخصم العائلي ضعف المبلغ القابل للخصم الفردي، على الرغم من أن هذا يمكن أن يختلف من سياسة إلى أخرى. عندما يكون لدى أحد أفراد الأسرة نفقات رعاية صحية، فإن الأموال التي يدفعونها مقابل المبلغ الفردي القابل للخصم يتم إضافتها أيضًا إلى المبلغ القابل للخصم العائلي.

هناك طريقتان لبدء التغطية، وستبدأ الخطة الصحية في دفع نفقات الرعاية الصحية لأي فرد معين من أفراد الأسرة:

الطريقة الأولى:

• كان لدى أحد أفراد الأسرة ما يكفي من نفقات الرعاية الصحية الشخصية للوفاء بالخصم الفردي.
• تبدأ الخطة الصحية في دفع فوائد ما بعد الخصم لهذا الشخص – عادةً ما يكون الانتقال إلى التأمين المشترك – ولكن ليس تلك الخاصة بأفراد الأسرة الآخرين (ما لم تكن الرعاية التي يتم تغطيتها قبل الخصم، مثل بعض الرعاية الوقائية، أو مغطاة ب شارك في الدفع بدلاً من الاعتماد على الخصم.)

الطريقة الثانية:

• قام العديد من أفراد الأسرة بدفع ما يكفي من الخصومات الفردية، والتي، عند إضافتها معًا، تم استيفاء الخصم العائلي.
• تبدأ الخطة الصحية في تقديم مزايا ما بعد الخصم لجميع أفراد الأسرة، بغض النظر عن المبلغ أو القليل الذي دفعه البعض مقابل مبلغ الخصم الفردي.

إيجابيات وسلبيات

تكمن المشكلة في خصم الأسرة المدمج في أنه للحصول على تغطية لجميع أفراد الأسرة، يتعين عليك تجميع النفقات الفردية القابلة للخصم لاثنين على الأقل من أفراد الأسرة.

هذا لا ينطبق على إجمالي المبلغ القابل للخصم، والذي يدفع للجميع حتى لو كان شخص واحد فقط يستوفي المبلغ الإجمالي القابل للخصم، على افتراض أنه منخفض بما فيه الكفاية بحيث لا يتجاوز الشخص الحد الأقصى للتكاليف النثرية المسموح بها بموجب القانون. قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA).

مع وجود مبلغ قابل للخصم، حتى لو كان أحد أفراد الأسرة لديه نفقات رعاية صحية عالية جدًا، فإن هذه النفقات وحدها لن تكون كافية للوفاء بالخصم العائلي.

لماذا؟ لأنه بمجرد أن يفي هذا الفرد بالخصم الفردي الأدنى، تبدأ المزايا بعد الخصم وتبدأ في الدفع.

قد يُطلب من هذا الشخص بعد ذلك دفع أنواع أخرى من الأموال تقاسم التكاليف مثل الدفعات المشتركة أو التأمين المشترك، ولكن تلك النفقات النثرية الأخرى لا يتم إضافتها إلى خصم الأسرة. فقط الأموال التي دفعوها تجاه المبلغ الفردي القابل للخصم يتم إضافتها إلى المبلغ القابل للخصم العائلي.

ومع ذلك، يتم احتساب نفقات تقاسم التكاليف هذه ضمن نفقات الأسرة الحد الأقصى من الجيب. ولكن مرة أخرى، إذا كانت النفقات لشخص واحد فقط، فلا يمكن أن تتجاوز الحدود القصوى التي يسمح بها القانون – أي 9200 دولار في عام 2025، أو أي حد أدنى في الخطة.

(سيكون الحد الأقصى للمصروفات من الجيب للأسرة بشكل عام ضعف الحد الأقصى للمصروفات من الجيب للفرد، ولكن بمجرد أن يصل الفرد إلى الحد الأقصى للمصروفات من الجيب، ستبدأ الخطة الصحية في دفع 100% من المبلغ المغطى ويعني ذلك أنه لن يتم تطبيق المزيد من الأموال لتغطية الحد الأقصى للنفقات الخارجية للأسرة ما لم يحتاج فرد آخر من أفراد الأسرة إلى رعاية طبية خلال نفس العام.)

وهذا يعني أنه يتعين على فرد واحد آخر على الأقل من أفراد العائلة أيضًا أن يستوفي المبلغ الفردي القابل للخصم على مدار العام حتى يتم استيفاء المبلغ القابل للخصم من الأسرة ومزايا ما بعد الخصم ليتم تطبيقها على جميع أفراد الأسرة المشمولين. (أو يمكن للعديد من أفراد الأسرة الآخرين تلبية خصوماتهم الفردية جزئيًا، حيث يساوي الإجمالي خصم الأسرة.)

تتمثل فائدة الخصم العائلي المدمج في أن مزايا التأمين الصحي بعد الخصم تبدأ في الوصول إلى أفراد الأسرة الأكثر مرضًا في وقت أقرب من أفراد الأسرة الآخرين.

نظرًا لأن أفراد الأسرة المرضى هؤلاء لديهم نفقات رعاية صحية أعلى، فإنهم يصلون إلى المبلغ الفردي القابل للخصم في وقت أقرب مما لو كانت الخطة تحتوي على خصم إجمالي، ويبدأ التأمين الصحي بعد ذلك في دفع جميع أو معظم نفقات الرعاية الصحية الخاصة بهم.

بفضل نظام الخصم المضمن، تبدأ فوائد التأمين الخاصة بهم وتبدأ في الدفع قبل استيفاء المبلغ المقتطع من العائلة.

تغييرات 2016

لا يزال كل ما سبق ساريًا، ولكن بدءًا من عام 2016، تمت إضافة متطلب جديد، ينص على أنه لا يمكن مطالبة أي فرد بدفع المزيد من التكاليف النثرية (داخل الشبكة) أكثر من الحد الأقصى المسموح به من النفقات النثرية في ذلك العام (9200 دولار في عام 2025).

لذلك، على سبيل المثال، قبل عام 2016، كان من الممكن أن تكون لديك خطة صحية لا تحتوي على خصومات مضمنة أو جزءا لا يتجزأ من الحد الأقصى من الجيب.

لنفترض أن الخطة تشتمل على خصم عائلي قدره 10000 دولار، ثم تغطية بنسبة 100% بعد ذلك (كان هذا النوع من تصميم الخطة شائعًا فقط في الخطط الصحية ذات الخصم العالي).

إذا تكبد فرد واحد فقط من أفراد الأسرة نفقات طبية خلال العام، فسيتعين عليه دفع 10000 دولار قبل بدء التغطية. ولم يعد هذا النوع من تصميم الخطة مسموحًا به لأن التكاليف التي يتحملها ذلك الشخص من جيبه الخاص يجب أن تكون بحد أقصى 9200 دولار في عام 2025 (والعديد من الخطط الصحية لها حدود أقل).

لا يزال من الممكن أن تتضمن الخطة خصمًا عائليًا قدره 10000 دولار، ولكن سيتعين على أكثر من شخص واحد تحمل نفقات طبية للوصول إلى هذا المبلغ القابل للخصم.

ملخص

تقريبا جميع الخطط الصحية لديها خصومات مدمجة. وهذا يعني فقط أنه إذا كان لدى العديد من أفراد الأسرة تغطية بموجب هذه السياسة (وبالتالي فإن الخطة تحتوي على خصم عائلي)، فسيكون لكل فرد من أفراد الأسرة مبلغ قابل للخصم فردي.

لذلك لن يحتاج فرد واحد من أفراد الأسرة إلى استيفاء المبلغ القابل للخصم على أساس نفقاته الطبية فقط. وبدلاً من ذلك، سيتم تطبيق فوائد ما بعد الخصم لأحد أفراد العائلة بمجرد استيفائهم للخصم المضمن الخاص بهم، حتى لو لم يتم استيفاء مبلغ الخصم العائلي بعد.