كيف تعمل مراجعة الاستخدام

مراجعة الاستخدام هي عملية التأكد من استخدام خدمات الرعاية الصحية بشكل مناسب وفعال، وهو عنصر أساسي في أي نظام النهج القائم على القيمة لدفع تكاليف الرعاية الصحية.

تشرح هذه المقالة كيفية عمل مراجعة الاستخدام، ومكان استخدامها، وكيف تؤثر على الرعاية الطبية والتغطية التأمينية.

الهدف من مراجعة الاستخدام هو التأكد من حصول المرضى على الرعاية التي يحتاجون إليها، والتي يتم تقديمها عبر طرق مجربة، تقدمها الرعاية الصحية المناسبة مزود، وتسليمها في بيئة مناسبة. وينبغي أن تؤدي هذه العملية إلى رعاية عالية الجودة تُدار بطريقة اقتصادية قدر الإمكان ووفقًا لإرشادات الرعاية الحالية القائمة على الأدلة.

من يقوم بمراجعة الاستخدام؟

تتم مراجعة الاستخدام (UR) بواسطة شركات التأمين الصحي، ولكن أيضًا من قبل المستشفيات وشركات الصحة المنزلية وعدد لا يحصى من أنواع مقدمي الرعاية الصحية.

تطلب الحكومة من المستشفيات أن يكون لديها برنامج فعال لمراجعة الاستخدام من أجل المشاركة في برنامجي Medicare وMedicaid. وهناك أيضًا بروتوكولات مراجعة استخدام الأدوية المعمول بها في كل من برنامج Medicare و ميديكيد, في محاولة للحد من إساءة استخدام بعض الأدوية وإساءة استخدامها، وخاصة المواد الأفيونية.

يمكن إجراء مراجعة الاستخدام أثناء تقديم الرعاية، وهو ما يُعرف باسم UR المتزامن، أو بعد اكتمال الرعاية، والمعروف باسم UR بأثر رجعي. يمكن أيضًا إجراء مراجعات الاستخدام بشكل مستقبلي، كجزء من عملية الترخيص المسبق، عندما يحتاج المريض إلى موافقة شركة التأمين الصحي الخاصة به قبل إجراء الاختبار أو العلاج.

يتم إجراء عملية جراحية في كثير من الأحيان، ولكن ليس دائما، من قبل الممرضات. لدى ممرضات UR بروتوكولات تحدد ماهية الرعاية عالية الجودة ومن يقوم بها وفي أي مكان ينبغي تقديمها. يتضمن ذلك تحليلًا لما إذا كان ينبغي للمريض أن يكون كذلك قبوله كمريض داخلي أو إبقائه تحت الملاحظة، مما يغير كيفية تغطية بعض أنواع التأمين الصحي للإقامة في المستشفى.

تعمل ممرضات UR في المستشفيات وشركات الصحة المنزلية بشكل وثيق مع نظرائهن من ممرضات UR في شركات التأمين الصحي، وكذلك مع فريق تحسين الجودة، وفريق العمل الاجتماعي، وفريق التخطيط للخروج، والموظفين السريريين الذين يعتنون بالمريض.

ستتضمن عملية مراجعة الاستخدام النموذجية تحليلًا لاحتياجات رعاية المريض من قبل ممرضة UR بالمستشفى، التي تناقش رعاية المريض مع الأطباء والممرضات الذين يعالجون المريض، وتقوم أيضًا بتوصيل التفاصيل إلى ممرضة UR التي تعمل من أجل صحة المريض يخطط. إذا اتفقوا على مسار العلاج، يمكن أن يستمر العلاج. إذا لم يفعلوا ذلك، يمكن للأطباء المشاركة في عملية جولة أوروغواي، ويمكن للمستشفى أيضًا استئناف قرار جولة أوروغواي الخاص بالخطة الصحية.

في بعض الأحيان، تكون ممرضة المستشفى هي أيضًا مخطط الخروج. عندما يتم دمج تخطيط UR وتخطيط الخروج في مهمة واحدة، فإنه يُعرف باسم إدارة الحالة.

مثال على مراجعة الاستخدام

تم قبول سام في وحدة العناية المركزة من خلال غرفة الطوارئ في منتصف الليل بعد وقوع حادث سيارة. في صباح اليوم التالي، قامت ممرضة المستشفى بالاطلاع على السجل الطبي لسام ولاحظت جميع مشاكله الطبية وعلاجاته.

إنها تستشير بروتوكولاتها للتأكد من أن وحدة العناية المركزة هي أفضل مكان لعلاج سام. على سبيل المثال، من الممكن أن يستفيد سام من نقله إلى وحدة العناية المركزة المتخصصة في الصدمات في مركز الصدمات الإقليمي.

وبدلاً من ذلك، من الممكن أن تكون إصابات سام ليست خطيرة جدًا وأن علاجاته ليست معقدة بدرجة تستدعي وجوده في وحدة العناية المركزة؛ قد يتم الاعتناء به بشكل أكثر كفاءة واقتصادية في وحدة العناية المركزة أو على أرضية الجراحة.

في أغلب الأحيان، ستجد أن المرضى يحصلون على الرعاية بالمستوى الصحيح من الخدمة، وأن سام يجب أن يكون في وحدة العناية المركزة حيث يتواجد. ومع ذلك، إذا كانت البروتوكولات الخاصة بها تشير إلى أن مستوى مختلف من الرعاية سيكون أكثر ملاءمة، فإنها ستناقش هذا الأمر مع الأطباء والممرضات الذين يقدمون الرعاية الطبية لسام.

قد يقدم هؤلاء الأطباء والممرضات معلومات إضافية توضح أن سام موجود في المكان الذي يجب أن يكون فيه. ولكن قد يصبح من الواضح أيضًا أن سام سيتم الاعتناء به بشكل أكثر ملاءمة في بيئة مختلفة، مثل وحدة العناية المركزة أو وحدة العناية المركزة للصدمات التابعة لمركز الصدمات الإقليمي. إذا كان الأمر كذلك، تعمل ممرضة UR مع الطبيب وطاقم التمريض للحصول على Sam حيث يمكنه الحصول على أفضل رعاية وأكثرها كفاءة لتلبية احتياجاته الطبية.

تتواصل ممرضة UR بالمستشفى مع ممرضة UR في شركة التأمين الصحي التابعة لسام. تقوم ممرضة الخطة الصحية UR بمقارنة النتائج والعلاجات السريرية التي توصل إليها سام مع بروتوكولات الخطة الصحية وأدوات اتخاذ القرار العلاجي القائمة على الأدلة.

ثم قامت بعد ذلك بإبلاغ ممرضة المستشفى بشيء مفاده أن الخطة الصحية توافق على قبول سام وعلاجه وتأذن بدخول المستشفى لمدة أربعة أيام. قد تضيف تعليمات للاتصال بها إذا أصبح من الواضح أن سام سيحتاج إلى أكثر من أربعة أيام في المستشفى.

تتابع ممرضة المستشفى تقدم سام كل يوم أو يومين. إذا اتضح لها أن سام لن يتمتع بصحة جيدة بما يكفي ليخرج من المستشفى قبل انتهاء الأيام الأربعة التي وافقت عليها ممرضة جراحة الطوارئ التابعة للخطة الصحية، فسوف تتصل بممرضة جراحة الطوارئ التابعة للخطة الصحية لإطلاعها على تحديث حول حالة سام وعلاجاته.

قد تقوم ممرضة UR بالمستشفى بإخطار ممرضة UR التابعة للخطة الصحية بأن سام لن يكون مستعدًا للعودة إلى المنزل عندما يكون ذلك متوقعًا. في هذه الحالة، ستقوم ممرضة UR التابعة للخطة الصحية بمراجعة البروتوكولات الخاصة بها وإما الموافقة على المزيد من أيام العلاج في المستشفى أو اقتراح بيئة رعاية بديلة أكثر ملاءمة.

على سبيل المثال، إذا كان سام يحتاج إلى مكثفة العلاج الطبيعي ولكن ليس الخدمات الطبية الأخرى التي تقدمها مستشفيات الرعاية الحادة، قد تقترح ممرضة UR التابعة للخطة الصحية نقل Sam إلى منشأة إعادة تأهيل للمرضى الداخليين حيث يمكنه الحصول على العلاج الطبيعي والرعاية التمريضية التي يحتاجها بشكل اقتصادي أكثر.

مراجعة الاستخدام في خطة صحتك

إن إجراء عملية جراحية من خلال خطتك الصحية يشبه إجراء عملية جراحية في المستشفى ولكن مع بعض الاختلافات. على سبيل المثال، إذا لم يجتاز القبول في المستشفى UR في الخطة الصحية، فمن المرجح أن تمر الخطة الصحية رفض هذا الادعاء عندما يرسل المستشفى الفاتورة. لن تقوم خطتك الصحية بدفع تكاليف الرعاية التي لا تعتقد أنها ضرورية من الناحية الطبية أو الرعاية التي لم يتم تقديمها في بيئة مناسبة.

جزء من السبب الذي يجعل المستشفيات تميل إلى امتلاك مثل هذه البروتوكولات القوية لمراجعة الاستخدام الداخلي – وخط اتصال مع فرق UR في الخطط الصحية المتعاقدة مع المستشفى – هو تجنب رفض المطالبات في المقام الأول. تم تصميم بروتوكولات المستشفى للتأكد من أن الرعاية التي تقدمها مناسبة وفعالة ومرتبطة بتحسين نتائج المرضى.

ومع ذلك، هناك عمليات استئناف يمكنك أنت ومقدم الرعاية الصحية أو المستشفى استخدامها إذا رفضت خطتك الصحية المطالبة.

يمكن للولايات أن تنظم كيفية إجراء شركات التأمين الصحي لمراجعة الاستخدام للخطط الصحية التي يتم تنظيمها على مستوى الولاية (أي الخطط الصحية التي لا يتم تنظيمها على مستوى الولاية)، وهي تفعل ذلك بالفعل. المؤمن عليه ذاتيا). الرابطة الوطنية لمفوضي التأمين لديها قانون نموذج مراجعة الاستخدام التي يمكن للولايات استخدامها كما هي أو تعديلها حسب الضرورة للوفاء بقوانين ولوائح الولاية.

مفوضو التأمين بالولاية مسؤولون عن الإشراف على شركات التأمين التي تقدم التغطية داخل الولاية، ويمكنك ذلك تواصل مع مفوض التأمين في ولايتك إذا كان لديك سؤال أو تعليق حول عملية مراجعة استخدام خطتك الصحية.

خطط التأمين الذاتي، التي تغطي غالبية الأشخاص الذين يتمتعون بتغطية صحية يرعاها صاحب العمل في الولايات المتحدة، يتم تنظيمها من قبل الحكومة الفيدرالية بدلاً من الولايات. لذلك ينبغي معالجة الشكاوى والمخاوف مع إدارة أمن مزايا موظفي وزارة العمل الأمريكية إذا كانت الخطة الصحية مؤمنة ذاتيًا.

ملخص

مراجعة الاستخدام هي عملية مصممة للتأكد من أن الرعاية الطبية فعالة وكفوءة ومتوافقة مع معايير الرعاية القائمة على الأدلة. غالبًا ما يكون المتخصصون في مراجعة الاستخدام ممرضين. إنهم يعملون في شركات التأمين الصحي والمستشفيات ومختلف مقدمي الخدمات الطبية الآخرين. تميل فرق مراجعة الاستخدام في المستشفيات إلى العمل جنبًا إلى جنب مع نظيراتها في شركات التأمين الصحي، للتأكد من أن الجميع على نفس الصفحة فيما يتعلق بالرعاية التي يحتاجها كل مريض. وهذا يساعد على تسريع الحصول على الترخيص المسبق من الخطط الصحية والتأكد من تغطية مطالبات المرضى.

تتم مراجعة الاستخدام للتأكد من أن الرعاية الطبية الخاصة بك فعالة قدر الإمكان. لا ترغب خطتك الصحية في دفع تكاليف الرعاية غير الضرورية أو الباهظة الثمن، ولكن كلاً من الخطة الصحية ومقدمي الخدمات الطبية يريدون منك التعافي في أسرع وقت ممكن. إذا كنت قلقًا من أن مراجعة الاستخدام قد تؤثر على وصولك إلى أنواع معينة من الرعاية، فيمكنك التواصل مع الفريق الذي يراجع حالتك لمناقشة الأمر معهم. وفي معظم الحالات، يمكنك استئناف القرار الذي تتخذه خطتك الصحية فيما يتعلق بالرعاية التي ستأذن بها.